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慢性胰腺炎的外科治疗

时间:2009-07-27 |来源:健康小知识_女性生活_爱妃女性健康网 收集整理|点击:


【概述】

慢性胰腺炎是由急性胰腺炎迁延所致的复发性胰腺炎。指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程,常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。临床上有慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种类型。

【治疗措施】

1.适应证

①经严格饮食控制或内科治疗后仍反复发作顽固性疼痛,且合并胆道疾患。②上腹触及肿块。③消化道吸收严重障碍合并黄疸。④胰管梗阻、可疑病变、胰腺结石形成,胰腺假性囊肿等。

2.手术原则

祛除病因,解除梗阻,除去病损。术前应行选择动脉造影,ERCP或术中胆胰造影以供选择术式。充分良好的准备,其手术效果可达80%~100%。

3.手术方法

依胰腺病理改变选择:①胆道或奥狄括约肌病损,可行胆总管切开取石(虫)或奥狄括约肌成形术或胆肠吻合术。②胰管结石、狭窄、局限于胰体尾可行胰体尾切除术,位于胰头可切除胰尾行胰管空肠Roux-Y吻合;胰管内多处狭窄可纵行切开全胰管取石后行胰管空肠吻合。③胰腺纤维化、钙化,丧失功能可行全胰切除。④顽固性疾病可行内脏神经切断术或无水酒精阻滞术。

【病因学】

在西方国家,长期饮酒是主要病因,占CP的68%~82%。酒精可导致胰腺内蛋白沉淀和钙化形成,产生胰腺的慢性炎症。引起疼痛并损害胰腺内、外分泌功能。在我国,胆道疾病是CP的主要病因。其机理可能是胆系结石引起Vater壶腹痉挛和炎症,产生机械性梗阻,胆汁返流至胰管而诱发胰腺炎症反应。

目前也有人认为,严重的急性胰腺炎在转归中如果治疗不当,可产生胰腺组织的坏死、纤维化、疤痕、导致CP。文献中提到的其他病因还有:胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症,遗传因素及某些药物等。

【病理改变】

基本病理改变是胰腺不断破坏并为纤维组织所替代,胰腺逐渐变硬变细或呈不规则的结节样硬化,可有大小不等的假性囊肿,胰管扩张和胰管钙化或结石形成。近代观点将CP按其病理表现分为两类:即酒精性和梗阻慢性胰腺炎。

【临床表现】

腹痛是本病的主要症状,可能与胰腺组织内神经受炎性产物(如激肽类)的刺激、腹膜炎性反应、胰管阻塞致胰管内压力增高等因素有关。恶心、呕吐也是常见症状,尤在发作期更为明显,但呕吐后腹痛不明显缓解。脂肪泻是CP的一种后期表现,由胰腺外分泌功能严重减退等因素引起;当胰岛细胞功能受损时,可出现高血糖症状。此外,还可能有消瘦、顽固性腹水、黄疸等临床表现。

反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻,后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。以胆道疾病(结石、炎症、蛔虫)的长期存在为主要引发原因。

40岁以上男性多见,病程长达数年或十余年。

腹痛为早期多见,多位于上中腹正中或左、右上腹。与体位变化有关。常因劳累、情绪激动、饮食不节等诱发。胰腺功能不全表现为外分泌功能不全、消化不良、不耐受油腻及脂性维生素吸收不良表现、腹部肿块或腹水、黄疸。内分泌功能不全出现隐性糖尿病,糖耐量异常。

【辅助检查】

粪便检查观察粪便内脂肪滴和未消化的肌肉纤维。血、尿淀酶只有在急性发作时可以增高。血糖、糖耐量试验往往呈阳性反应。还可用脂肪摄入排泄定量分析、尿对氨基苯甲酸泄试验、胰泌素-胰酶泌素试验等方法来判定胰腺外分泌功能。此外,文献报告试验研究,大部分CP标本中磷脂酶A2(PLA2)升高,且主要分布在免疫反应性腺泡和导管细胞中。PLA2-Ⅱ和PLA2-Ⅳ在慢性胰腺炎患者腺泡和导管细胞中升高提示胰腺损伤,而且与胰腺的形成改变有直拉或间接关系。

影像学检查

对临床怀疑CP的病人首用B超扫描进行筛选,无阳性发现者可考虑行CT检查。有胰管扩张者可作ERCP检查,还可作磁共振胆胰管造影(MRCP)检查。它是一种无创伤性检查,慢性胰腺炎管腔内钙化MRCP表现为腔内低信号缺损。术中B超探测和胰管造影,有决定性的诊断价值。此外,还可行腹部平片,选择性动脉造影、胆道造影等检查方法。